Anmeldeformular 2016/2017

Anmeldung
Hiermit melde ich mein Kind/mich zu den mir bekannten
Geschäftsbedingungen für das Kunstschuljahr
2016/2017 an:
Hindenburgstr. 29, 71638 Ludwigsburg
Telefon: 07141 910 3241
[email protected]
www.kunstschule-labyrinth.de
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Name, Vorname und Geburtsdatum des Kursteilnehmers
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Name, Vorname des Erziehungsberechtigten
SEPA-Lastschriftmandat
Kursnummer ______________________________________
(Wiederkehrende Zahlungen)
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Gläubiger Identifikationsnummer:
Wochentag/Uhrzeit
DE60LB100000071736
Ich ermächtige die Stadt Ludwigsburg, Zahlungen von meinem
in
□ Bietigheim-Bissingen
□ Kornwestheim
□ Ludwigsburg
Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich
mein Kreditinstitut an, die von der Stadt Ludwigsburg auf
meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
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Der Einzug soll ab dem Kurseintritt beginnen.
Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit
Straße
dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags
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PLZ, Wohnort
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Kurseintritt am: ________________________________
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Telefon/Mobil
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Name und Sitz des Geldinstituts
E-Mail
IBAN: ____________________________________________
Ermäßigungsantrag:
Haben Sie einen Sozialpass der Städte BiBi, LB oder
Kornwestheim? Bitte Kopie beilegen!
ja □
nein □
Bestehen im Schuljahr 2016/17 schon weitere Anmeldungen
der Familie?
ja □
nein □
BIC: _____________________________________________
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Kontoinhaber (falls abweichend vom Erziehungsberechtigten)
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Kurstitel/Kurstag:____________________________________
Straße (falls abweichend)
Nachträglich gemeldete Ermäßigungsanträge können
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PLZ, Wohnort (falls abweichend)
rückwirkend nicht berücksichtigt werden.
□ Ich habe die allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen.
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Ort, Datum
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Datum/Unterschrift des
Erziehungsberechtigten
Unterschrift des Kontoinhabers
Es werden nur vollständig ausgefüllte Originale akzeptiert! (keine Kopien, Faxe, E-Mails)

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