Fahrtkostenerstattung Westfalen

Erstattungsantrag Fahrtkosten für:
Nur von der Diakonie RWL auszufüllen
O Konto Soll (Sem.):
s56400
O Konto Soll (BFD PB): s56410 Betrag:
Kostenträger:
Konto Haben:
818
O 512 60 20 (FSJ)
O 512 60 50 (BFD)
Kostenstelle (ankreuzen):
Name:
FW-Kennung*:
Seminargruppennummer /
Dozent/in Diakonie RWL:
An die
Diakonie Rheinland-Westfalen-Lippe e.V.
Freiwilligendienste
Friesenring 32/34
48147 Münster
Zahlungskondition:
sofort
sachlich richtig:
Datum:
angewiesen:
Datum:
Für An- und Abreise sind mir gemäß nachfolgender Aufstellung Kosten entstanden. Für Fahrtkosten zum Bildungszentrum des Bundes (BAFzA) bitte unbedingt die Teilnahmebescheinigung (in Kopie) beilegen!
Ich mache
□
□
□
ein Freiwilliges Soziales Jahr
Seminar
am/vom:
□
einen Bundesfreiwilligendienst
Bis:
In:
□
Wohnort:
Bildungstag
Zugticket, Busfahrkarte, sonstige Fahrscheine. Die entsprechenden Belege / Fahrkarten
sind im Original beigefügt. Bitte auf DIN A4 Papier aufgeklebt!
gefahrene km:
□ Ich bin nach Absprache mit dem KFZ amtl. KFZ
Kennzeichen:
gefahren. Bitte mit Google-Maps Aus-
Euro:
druck inkl. Entfernungsangabe!
□
Ich habe ___ Personen in einer Fahrgemeinschaft oder auf einem Gruppenticket mitgenommen
(bitte Vor- und Nachname!)
1)
3)
2)
4)
Ich bitte um Überweisung des Betrages auf folgendes Konto:
Kontoinhaber
Name der Bank
IBAN
BIC
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der Angaben und ermächtige die Diakonie RWL, die
Zahlung an den oben genannten Empfänger vorzunehmen auch wenn der Kontoinhaber ein Dritter ist.
___________________________________
Ort, Datum
___________________________________________
Unterschrift
Bitte beachten Sie, dass der Antrag nur bearbeitet werden kann, wenn er vollständig ausgefüllt ist! Bei Rückfragen kontaktieren Sie bitte Ihre/n zuständige/n Referentin / Referenten. Ausschlussfrist: Der Antrag muss spätestens 3 Monate
nach Ende der Reise zur Erstattung bei der Diakonie RWL eingegangen sein. Bitte beachten Sie, dass die Bearbeitungszeit bis zu 6 Wochen betragen kann!
* Nur bei der Dienstart Bundesfreiwilligendienst (befindet sich auf dem Freiwilligenausweis)!
Stand: 11.07.2016
Diakonie Rheinland-Westfalen-Lippe e. V.
www.fsj-bfd.de

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