健康診断申込書

FAX
◇◇　健康診断　申込書　◇◇
必要事項をご記入のうえ、FAXにて送信していただくか、
お電話にてお申し込みください。
１．ご希望の施設のチェックボックスに□（レ印）をご記入ください。
□　健診センター診療所
□　札幌総合健診センター
札幌市白石区本郷通3丁目南2番13号
ＴＥＬ　011－862-5088
ＦＡＸ　011－862-5134
札幌市中央区南2条西2丁目18－1
ＴＥＬ　011－222-0710
ＦＡＸ　011－210-8348
２．ご受診に際しての必要事項になりますので、下記枠内全てをご記入ください。
フリガナ
性　別
ご　氏　名
男・女
〒　－
生年月日
年　月　日　年　齢
歳
TEL （　）　－
ご　住　所
FAX （　）　－
（ご自宅）
ご希望の健診内容の【　】に○印をご記入ください。
希望受診内容
【　】特定健康診査
【　】乳がん検診
【　】生活習慣病予防健診Aセット
【　】マンモグラフィ2方向
【　】生活習慣病予防健診Bセット
【　】マンモグラフィ1方向
【　】生活習慣病予防健診Cセット
【　】超音波検査
★裏面をご参照
【　】生活習慣病予防健診Dセット
ください。
【　】子宮がん検診
【　】半日人間ドック
【　】骨密度検査
【　】肺ドック（白石のみ）
【　】内臓脂肪ドック（白石のみ）
※乳がん・子宮がん検診は、曜日限定となります。詳細はお問い合わせください。
・健診センター診療所　⇒　月・金曜日　・札幌総合健診センター　⇒　火・木曜日
受診希望日
※受診希望日が定員に達している場合は、別途受診日をご案内いたしますので、ご了承ください。
第1希望日　月　日（　）
第2希望日　月　日（　）
３．健康保険組合等の助成制度（特定健康診査を含む）を利用される場合は必ずご記入ください。
健康保険証・
特定健康診査
受診券の内容
保険者名称：
保険者番号：　記号：　番号：
自己負担額：
円　％　健康診断項目表・料金表
Aセット
Bセット
Cセット
Dセット
半日
人間ドック
診察・計測・血圧測定
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●
尿検査
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●
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8項目
24項目
24項目
26項目
28項目
36項目
血中脂質検査
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●
●
●
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肝機能検査
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●
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糖尿病検査
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腎・代謝・膵機能検査
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血液学的検査
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●
●
●
●
血液検査
検
査
項
目
生活習慣病予防健診
特定
健康診査
血清反応検査
その他
●
視力検査・聴力検査
●
●
●
●
●
心電図検査
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●
●
●
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便潜血検査
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胸部エックス線検査
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●
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●
●
●
●
●
胃エックス線検査
眼底検査
腹部超音波検査
眼圧測定
●
肺機能検査
●
特定
健康診査
通常料金
健
診
料
金
札
幌
市
内
により異なります
Bセット
Cセット
Dセット
半日
人間ドック
10,152円
20,952円
23,220円
29,700円
41,040円
札幌市国保特定健診
札幌市がん検診利用の場合
1,200円
2,219円
4,477円
7,609円
13,873円
24,475円
協会けんぽ特定健診
札幌市がん検診利用の場合
500円
2,867円
5,125円
8,257円
14,521円
25,105円
2,347円
4,615円
7,747円
14,011円
24,595円
上記以外の健保等特定健診
札幌市がん検診利用の場合
札
幌
市
外
ご加入の健康保険組合
生活習慣病予防健診
Aセット
ご加入の健康保険組合
により異なります
協会けんぽ特定健診
上記以外の健保等特定健診
500円
ご加入の健康保険組合
により異なります
注）特定健康診査に自己負担がある場合は、自己負担金額が上記に加算されます。
4,388円
13,136円
15,404円
22,208円
34,520円
3,888円
12,636円
14,904円
21,708円
34,020円
注）特定健康診査に自己負担がある場合は、自己負担金額が上記に加算されます。
札幌市がん検診（札幌市内にご在住の方が対象となります。）
種　類
対　象
検査項目
自己負担額
胃がん検診
40歳以上の方
問診・胃エックス線検査
2,200円
大腸がん検診
40歳以上の方
問診・便潜血検査2日法
400円
40歳以上50歳未満の偶数年齢の方
問診・視触診・マンモグラフィ2方向
1,800円
50歳以上で偶数年齢の方
問診・視触診・マンモグラフィ1方向
1,400円
20歳以上で偶数年齢の方
問診・内診・子宮頸部の細胞診
1,400円
乳がん検診
子宮がん検診
※　自己負担額が免除される場合があります。詳しくは札幌市のホームページをご確認ください。

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