2016年度秋学期 科目等履修生選考料納付書 （A～C票全部を切り離さずに銀行窓口へお持ちください） A票 上智大学短期大学部提出票 （事務センター提出控） 氏名 ¥10,000 納付金額 取扱銀行収納印 納入期間 2016年9月1日（木）～9月9日（金） 納入期間以外振込不可 1 ただし、取扱銀行収納印のないものは無効です。 （出願前に本人が切り離してください） B票 振込金受取書（本人保存） 20 依頼日 年 月 日 先方銀行 みずほ銀行四谷支店 受取人 上智大学短期大学部 ¥10,000 金額 上記のとおり領収しました。 取扱銀行収納印 上智大学短期大学部 氏名 2 （銀行で切り離してください） C票 電信扱 科目等履修生選考料 振込依頼書（取扱店保存） 依頼日 20 先方銀行 年 月 みずほ銀行四谷支店 日 普通 振込指定 電信扱 科目 手数料（消費税込） 1 9 7 3 2 9 2 フリガナ ジョウチダイガクタンキダイガクブ 口座名 上智大学短期大学部 受取人 * * \ 1 0 0 0 0 金額 現金 内 訳 氏名（カタカナまたはBLOCK LETTERS） 依頼人 K － (姓) (名) みずほ銀行本・支店では、 振込手数料は不要です。 〒 住所 TEL. （ * ） 取扱銀行へのお願い ○太枠内を「K-」から打電してください。 ○A、B、Cの各票に正確に領収印を押印の上、A、B票を依頼人に返却してください。 ○組み戻し請求には、絶対に応じないようお願いいたします。 その場合は、大学に申し出るようご指示ください。 納入期間 2016年9月1日（木）～9月9日（金） ※納入期間以外振込不可 取扱銀行収納印 3 上智大学短期大学部
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