平成 年 月 日 動物取扱責任者研修受講申請書 （あて先） 広島市長 松井 一實 （動物管理センター） （ 申 請 者 ） 動物取扱責任者氏名 動物の愛護及び管理に関する法律第２２条第３項の規定に基づく動物取扱 責任者研修を受講したいので、申請します。 １ 事業所の登録番号 ２ 事業所の名称 ３ 事業所の所在地 ４ 事業所の電話番号 ５ 受講希望年月日（いずれかに☑をいれてください） □ □ 平成２８年 平成２８年 ８月２５日 （木） ９月２８日 （水） ※ 万一変更する場合は、事務処理の都合上、必ず１週間前までにご連絡く ださい。 ６ 研修受講料（1,500 円）の領収書あて名の希望を次の中から選んでください。 （いずれかに☑をいれてください） □ □ □ 研修受講者氏名 事業所の名称 動物取扱業の登録申請者氏名又は法人名 送付先 〒730－0043 広島市中区富士見町 11－27 電話 082-243-6058 広島市動物管理センター FAX 082-243-6276
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