強化費銀行振り込み依頼書

提出先：ＦＡＸ０３－５３２１－６５９１
９月１６日（金）締切
ホクレン・ディスタンスチャレンジ２０１６
記録強化費振込依頼書
該当大会に丸をつけてください。
士別大会・深川大会・網走大会・北見大会
種目：
1.競技者氏名
男
氏
・
女
名
2.所属先名
3.連絡先
〒
TEL ：
－
－
FAX ：
－
－
－
都道
府県
4.振込先（郵便局不可）
銀行
5.口座
支店
口座番号
普通
NO.
6.口座名義人（カタカナ表記）
（競技者本人名義のみとする。所属クラブの口座には振り込めません）
（備考）
※ 原本は本人控えとして保管してください。
※ 連絡が取れる電話番号を必ずご記入してください。
※ 口座へのお振込みは１０月１４日（金）を予定しております。
※ 期日を過ぎての提出は、受け付けません。
【問い合わせ先】日本陸上競技連盟淺田
ＴＥＬ
：０３－５３２１－６５８０
E-ＭＡＩＬ： [email protected]

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