工事予定額申告書兼誓約書

Ｈ28 様式 1-7
プレミアム付粕屋町商品券
【建築・工業関連対象券】当選者の皆様へ
工事券購入に際し購入申込書及び見積書等の提出が必要ですが、見積書等の入
手が困難な場合にこれに変わるものとして作成提出いただくものです。
平成２８年度プレミアム付粕屋町商品券【建築・工業関連対象券】
工事予定額申告書兼誓約書
私は、平成２８年度
プレミアム付粕屋町商品券【建築・工業関連対象券】
（以下「工事券」と表示）の購入にあたり工事等の予定額を申告します。
尚、工事券は返品出来ないことを了承の上で購入することを誓約します。
工事等予定額
万円
工事券
購入金額
１１万円分
工事等の内容
購入者名
（窓口に来られた方）
購入者が
代理人の場合
続柄（家族、取扱加盟店その他（
））
携帯TEL
世帯主又は
所有者の氏名
印
（〒
）
同住所
TEL
同連絡先
FAX

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