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(2017)
出願資格事前審査申請書
東洋大学大学院
情報連携学研究科長 殿
出願資格の個別審査を申請いたします。
※欄は記入しないこと。
※出願番号
志
望
情報連携学研究科
情報連携学専攻
フリガナ
(姓)
氏
(名)
名
生年月日
(西暦)
年
月
日生
性別
入学時期
男
・
女
国籍
2017 年 4 月入学
※日本国内の連絡先を記入してください。
〒
□□□ - □□□□
本人連絡先
TEL:自宅
(
)
携帯
(
)
Email:
氏
志 願 者
との続柄
名
緊急時連絡先
TEL
提出書類
(
)
①【本学指定用紙】
「出願資格事前審査申請書」
(本用紙)
②【本学指定書式】
「履歴調書」
③【本学指定書式】
「入学後の研究計画書」
④【本学指定書式】
「パーソナル・ステイトメント」
⑤「最終学歴の卒業証明書」
(本書)
⑥「最終学歴の成績証明書」
(本書)
⑦「取得学位が明記されている証明書」
(本書:学位をもっている場合のみ提出ください)
⑧「英語の学力を証明する書類」
(本書)
※詳細は受験要項 P.5 を参照のこと
⑨「住民票」
(外国籍の方のみ:在留資格・在留期間が記載された 3 ヵ月以内発行のもの)
※事前審査に合格し、出願が認められた場合でも、出願時点で在留資格が「出入国管理及び難民認定法」による「短
期滞在」の者は、4 月入学の場合は 2 月入試を受験できません。
事前審査の手続が必要な志願者のみ、本申請書及び必要な添付書類を提出してください(別紙「事前審査について」を参照のこと)