様式第1号(第5条関係) 利 用 申 込 書 平成 年 月 日 赤磐市長 様 利用者 住 所 氏 名 印 ○ 次のとおり赤坂適塾を利用したいので、申請をします。 利 用 年 月 平成 平成 日 年 年 月 月 日 日 時から 時まで 利 用 施 設 ① 簡易宿泊室 利 用 目 的 ② 宿泊 2 休憩 大人 人 大人 人 小人 人 女 小人 人 計 人 利 使 備 用 人 用 員 男 料 2 研修室 3 その他( 計 人 ) 計 大人 人 小人 人 計 人 円 ＊ 代表者以外の方の氏名を記入してください。 （ ） （ ） （ （ ） （ ） （ 考 （ ） （ ） （ ※利用申請が電話等による場合は、利用者印を省略することができる。 ※日本国内に住所を有しない方は、旅券の写しを提出してください。 ） ） ） 様式第2号(第5条関係) 使 用 料 減 免 申 請 書 年 赤磐市長 月 日 様 利用者 住 所 氏 名 印 赤磐市伝統的家屋活用交流施設条例第6条第2項の規定により、使用料の減免を受けたい ので次のとおり申請します。 利 用 使 利 年 月 用 用 日 年 月 料 場 所 減免を受けようとする理由 日～ 年 月 日 円 1 ○ 簡易宿泊室 2 研修室 赤磐市への移住を検討するためのおためし暮らしとして 使用するもの 減 免 額 円 納 付 額 円 そ の 他 上記利用者は、おためし暮らしとして赤坂適塾を利用する者に相違ありません。 平成 年 月 日 まち・ひと・しごと創生課長 ㊞
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