ＦＡＸ：082-221-7264　2016ひろしま総文宿泊等サポート室宛
2016ひろしま総文　宿 泊 ・弁当　領 収 証 発 行 依 頼 書
受付番号
学校名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
申込責任者名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
送付先住所
参加部門名
〒　-
（自宅・学校）
○をお願いします、
領収証①
領収証宛名
金額
￥
但書
として
領収証②
領収証宛名
金額
￥
但書
として
領収証③
領収証宛名
金額
￥
但書
として
領収証④
領収証宛名
金額
￥
但書
として
領収証⑤
領収証宛名
金額
但書
￥
として
連絡事項
※領収証の発行は、大会終了後を予定しております。
※領収証を6枚以上ご希望の場合は、本用紙をコピーしてご使用ください。
※送付先が複数となる場合は、送付先ごとに本用紙をコピーしてご使用ください。

8月2日(火)・8月3日(水)

申込書 - 自治医科大学