施設及び機材等検査申請書（PDF：112KB）

記載例
様式第５９号(第４８条関係)
（施設）
施設及び器材等検査申請書
年
青森市長
月
日
様
申請者住
氏
所
名
印
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号
青森市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第２１条第１項の規定により、施設及び器材の検査をうけ
たいので、次のとおり申請します。
記
１検査月日
平成２８年○月○日
２器材等検査の場所
青森市○○1 丁目○―○（施設の所在地を記載してください）
３施設の場所
《検査対象施設》
中間処理施設（破砕）
積替保管場所（廃家電）
通知書の日程等を確認の上、月日、場所、
「中間処理」
、
「積替保管場所」など対象となる施設の記載をお願いし
ます。
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