富山民医連「一日医療体験」企画 担当：後藤 宛て
「夏休み 1 日医療体験」参加申込書
毎年、春と夏に開催している「一日医療体験」を今年も開催します。
参加のご希望の場合、下記にご記入の上、ＦＡＸ、又はメールに必須事項を記入しお申込み下さい。
体験の実施は 8 月 2 日（火）、8 月 3 日（水）
、8 月 4 日（木）です。
申し込み締め切りは 7 月 22 日（金）です。
ふりがな ：
氏名：
※下記、記入欄とアンケートは必ず記入してください
性別
参加希望の職種
当院の送迎利用
男　・　女
医師　・薬剤師　希望　する　・　しない
第一希望日
住所： 〒　-
8/2・8/3・8/4
※ 定 員 を 超 え た場 合 、希 望 に 沿 え な い
場 合 が あ り ま す 。ご 了 承 く ださ い 。
第二希望日
8/2・8/3・8/4
電話番号： 携帯（ 本人・ その他： ） ： ｍａ ｉｌ： 学校：
学年：
連絡方法希望： ・ｍａ ｉｌ　・電話　・その他（
）
★★★★アンケート★★★★
※参加されるにあたり、アンケートへのご記入にご協力ください。
①今回、参加の希望をされた理由を教えてください。
②他の病院で、見学や医療体験に参加したことはありますか。
参加したことがあれば、その内容を教えてください。
③この企画では医師、又は薬剤師との懇談時間を設けたいと考えています。
医師、又は薬剤師への質問があれば、教えてください。
ご協力ありがとうございました。
※ご記入いただいた個人情報は、当日企画準備、出欠確認、当会からのご案内以外の目的では使用いたしません。
富山民医連（一日医療体験 担当：後藤・坂井）
ＦＡＸ ０７６－４４４－５６５２
ＴＥＬ ０７６－４４４－５６５１
E－mail [email protected]

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