き し内科 ク リニ ック 小 児 問診票
お名前
日
日生
男 女
平成
生年 月 日
月
年
:
年 ＜
ふりがな
受診日
月
:性
力月
歳
男1
)
一
Ｔ
住所
電話番号
携帯電話
℃1
体温
体重
l
kg
1.本 日はどの ような症 状で受診されましたか 、その症状 はいつごろからあります か 。
いつ頃から?(
どんな症状ですか。○をつけてください。
発熱
咳
鼻水
前回の続き
のどの痛み
腹痛
下痢
嘔吐
湿疹
同じ薬が欲 しい
その他の症状
(
2.今 までにかかった病 気全てにOを つ けてください。
はしか
風疹
みずぼうそう
ぜんそく アレルギー性 鼻炎
その他の病気
おたふくかぜ
突発性発疹
アトピー性皮膚炎
じんましん
(
百 日咳
)
3.今 までに入院をしたことがあれ ば、その病名・年齢を書 いてくだ五
(
4.予 防機種を済ませたものにOを つ けてください。
三種/四 種混合
はしか
風疹
みずぼうそう
おたふくかぜ
BCG
5.現 在服用 中のお薬 はありますか。(有 ・ 無 )お 薬手帳をお持ちの方はご提示下さい。
(
)
6.お 薬や食物でアレルギー症状を起こしたことはありますか。(有 ・ 無
(お 薬 )
自宅に近 いか ら
)
(食 物 )
知人の紹介
インターネット 看板
チラシ ヨ
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その他