様式第１号 平成 徳島県保健福祉部長 年 月 日 殿 申請者 所 在 地 法人の名称 代表者名 評価機関認証 新規 更新 申請書 福祉サービス評価機関の認証を受けたいので、徳島県福祉サービス評価機関認証要綱第 ４条（第９条）の規程により関係書類を添えて申請します。 名 評価機関 称 所 在 地 代 表 者 電話番号 ＦＡＸ番号 組織運営管理業務経験者 評 氏 名 評 価 調 査 者 養 成 研 修 受 講 歴 研修機関名 研修期間 研修修了証番号 価 調 査 福祉、医療、保健分野の有資格者・学識経験者 氏 名 者 苦 評 価 調 査 者 養 成 研 修 受 講 歴 研修機関名 研修期間 責任者 職 名 氏 名 担当者 職 名 氏 名 情 処 理 体 電話番号 制 ＦＡＸ番号 研修修了証番号 添付書類 （１）法人の定款、寄付行為等 （２）法人の登記簿謄本 （３）法人の直近の決算書類（損益計算書、貸借対照表、財産目録等） （４）事業内容等に関する規程（評価を実施するサービス種別（救護施設、養護・軽費老 人ホーム、ケアハウス、児童福祉施設、障害者・児施設、その他）を含む） （５）評価実績（評価実績がある場合） （６）評価料金及びその算定根拠 （７）評価を決定する委員会等の委員名簿 （８）評価調査者の資格及び主な経歴（評価調査者養成研修の受講が確認できる書類を添 付すること。） （９）第三者評価実施手法 （10）福祉サービス事業者との間で締結する契約書の様式 （11）組織図及び役員・職員名簿 （12）守秘義務規程、倫理規程、苦情解決処理規程等 （13）その他必要と判断される書類
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