※平成28年3月以前の卒業者は，必ず提出して下さい。平成29年度

※平成28年３月以前の卒業者は，必ず提出して下さい。
平成29年度
※太枠内を記入の上，医療機関で受診ください。
キリトリ線
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記入上の注意
１．※印欄は，記入しないこと。
２．エックス線検査の欄については，直接撮影の場合は，撮影年月日を，
間接撮影の場合は，撮影番号を記入すること。
３．視力の欄は，裸眼視力は上欄，矯正視力は（）内に記入すること。
４．聴力の欄は，右・左について異常の有無を記入すること。
５．疾病の有無の欄については，該当疾患がある場合は，その具体的内容
を記入すること。
６．検査方法等は，学校保健安全法施行規則の定めるところによること。
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