学校感染症による欠席届
東京都立小山台高等学校長 殿
年
下記の疾患について
このため、
月
月
組
番 氏名
日 に医師の診断を受けました。
日 から
月
日 まで欠席させていましたが、登校させ
ますのでご連絡します。
病名：
受診した医療機関名：
電話番号：
平成
保護者名
年
月
日
印

負傷原因届 - 東京都金属プレス工業健康保険組合