第3号様式
平成２８年　月　日
山梨県知事　殿
委任状
私が支給を受ける私立高等学校等奨学給付金を授業料以外の学校徴収
金等に充てることについて、
学校設置者（学校長）に委任
することを了承します
〒
申請者住所
ふりがな
申請者氏名
印

出産育児一時金

山梨県知事 私立高等学校等奨学給付金受給申請書

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