※受付印 平成２８年度 町村職員採用試験受験申込書 徳島文理大学 ９号館 人間生活学部棟 1 試験場 2 受験団体名 3 試験区分 4 試験種別 ※5 受験番号 □大学卒業程度 □高等学校卒業程度 □短期大学卒業程度 美 波 町 6 氏名（ふりがな） 7 国籍 8 生年月日・性別 □ 日本国籍 □外 国 籍 □ 男・□ 女 □ 昭和 □ 平成 年 月 平成２９年４月１日現在 （満 日生 歳） 9 現住所（下宿先等）（ふりがな） （〒 － ） （同居先 方） 連絡先 （ ） － 連絡先 （ ） － 10 帰省先住所 （ふりがな） (9 の住所と異なる方のみ記入してください) （〒 － ） 11 学歴 学 校 名 学部・学科名 所在地（市町村名まで） 最終 その前 その前 在 学 期 間 修 学 区 分 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで □ 卒業 □ 卒業見込 □ 在学中（ 年次） □ 中退（ 年次） □ 卒業 □卒業見込 □ 在学中（ 年次） □ 中退（ 年次） □ 卒業 □卒 業見込 □ 在学中（ 年次） □ 中退（ 年次） 12 職歴 勤 務 先 部・課名 職 務 内 容 在 職 期 間 最終 年 年 月から 月まで その前 年 年 月から 月まで その前 年 年 月から 月まで 13 免許、資格、検定等（この試験の受験に必要な資格・免許は必ず書き、取得見込も記入してください。 ） 名 称 種 別 取得又は取得見込年月日 □取 得 年 月 日 □ 取得見込 □取 得 年 月 日 □ 取得見込 □取 得 年 月 日 □ 取得見込 資格免許等の取扱機関名 私は、地方公務員法第１６条各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書に記載したすべての事項について相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自筆） 印 ○
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