申込書 参 加 申 込 書 ＦＡＸ：０３－３８６２－９１４０ 〒１０１－８６４３ 東京都千代田区神田和泉町1番地 三井記念病院 奥田・川瀬 ①お名前・年齢・性別 （ふりがな） お名前 （ ）歳 （ 男 ・ 女 ） ※小学生の参加者の場合はお手数ですが学校名、同伴される保護者名を記入ください 学校名 同伴保護者 氏名 学年 （ ） 続柄 （ ） 年生 ②住所・電話番号 〒（ － ） 住所 電話（連絡のつく番号） 当日は12時50分までに「外来棟7階講堂」に 直接お越しください。 院内を歩いたり、さまざまな体験をしますので、 動きやすい服装・靴でお願いいたします。
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