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申込書
参加申込書
ＦＡＸ：０３－３８６２－９１４０
〒１０１－８６４３
東京都千代田区神田和泉町1番地
三井記念病院奥田・川瀬
①お名前・年齢・性別
（ふりがな）
お名前
（
）歳（男・女）
※小学生の参加者の場合はお手数ですが学校名、同伴される保護者名を記入ください
学校名
同伴保護者
氏名
学年
（
）
続柄
（
）
年生
②住所・電話番号
〒（
－
）
住所
電話（連絡のつく番号）
当日は12時50分までに「外来棟7階講堂」に
直接お越しください。
院内を歩いたり、さまざまな体験をしますので、
動きやすい服装・靴でお願いいたします。

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