（添付資料４） 平成 年 月 日 船橋市長 あて （指定管理者法人名） （代表者名） 船橋市夜間休日急病診療事業等実績報告書 平成 年 いたします。 月分船橋市夜間休日急病診療事業を下記のとおり実施しましたので、報告 記 期 間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 ① 実施日数及び患者数 診療時間帯 月別 実施日数（日） 患者数（人） 当月 前準夜 累計 当月 準夜 累計 当月 深夜 累計 昼間（日曜・祝休日・年末 当月 年始）午前 累計 昼間（日曜・祝休日・年末 当月 年始）午後 累計 当月 累計 累計 ② 診療科別患者数 内科 当月 累計 外科 小児科 計 ③ 医療安全管理の事例報告件数 当月 件 累計 件 当月 件 累計 件 ④ 診療報酬額 ⑤ 診断書等作成 当月 累計 件 円 件 円
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