老年看護学実習Ⅰ記録用紙：基礎情報シート
歳代
学籍番号
性別
本人・家族の要望
本人
家族
要介護度
認定の有効期間：
障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準
□自立　□Ｊ１　□Ｊ２　□Ａ１　□Ａ２　□Ｂ１　□Ｂ２　□Ｃ１　□Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
□自立　□Ⅰ　□Ⅱａ　□Ⅱｂ　□Ⅲａ　□Ⅲｂ　□Ⅳ　□Ｍ　現在利用しているサービス
生活歴
家族状況
生活状況
病歴
印