【継続申請・現況用】
記入日：平成 年 月 日
タイムスケジュール表
（宛先）小金井市長
選択してください。
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変則勤務等
介護・看護
就学
その他
下記のスケジュールは氏名（　）の
□ 平均的な一週間の状況です。
□ 平成　年　月　からの予定です。
時間
例
月
火
水
木
金
土
6時
7時
家事
8時
9時
10時
11時
12時
13時
開店
準備
事
業
所
内
接
客
・
事
務
14時
15時
16時
17時
外
回
り
（
都
内
）
18時
19時
家事
20時
21時
22時
【記入上の注意】
１　スケジュールについては、活動場所を含め、可能な限り具体的にご記入ください。
２　記載事項につき不明点がある場合には内容を照会させていただきますのでご了承ください。
日