参加表明書 (PDF:68KB)

公募－様式１
共通基盤システム構築業務委託公募型プロポーザル参加表明書
平成　年　月　日
大分市長　佐藤　樹一郎　様
上記の公募型プロポーザルに参加することを表明します。
また、「共通基盤システム構築業務委託に係るプロポーザル参加事業者の公募について」のプロポーザルの提出者等に
要求される資格要件を満たしていることを誓約します。
住所又は事業所所在地
商号又は名称(グループ名)
氏名又は代表者氏名
印
本件担当部署
電話番号
ＦＡＸ番号
連絡先
E-mail
担当者名
設立
概要
資格要件
（資格要件を満たす項目に
チェックしてください）
※　全ての要件を満たして
いなければ、プロポーザル
には参加できません。
年
月
日
資本金
千円
社員数
名
ﾁｪｯｸ欄
№
内　容
□
（１）
「共通基盤システム構築業務委託に係るプロポーザル参加事業者の公募について」
の３.参加資格（１）について満たしています。
□
（２）
「共通基盤システム構築業務委託に係るプロポーザル参加事業者の公募について」
の３.参加資格（２）について満たしています。
□
（３）
「共通基盤システム構築業務委託に係るプロポーザル参加事業者の公募について」
の３.参加資格（３）について満たしています。
□
（４）
「共通基盤システム構築業務委託に係るプロポーザル参加事業者の公募について」
の３.参加資格（４）について満たしています。
□
（５）
「共通基盤システム構築業務委託に係るプロポーザル参加事業者の公募について」
の３.参加資格（５）について満たしています。
□
（６）
「共通基盤システム構築業務委託に係るプロポーザル参加事業者の公募について」
の３.参加資格（６）について満たしています。
□
（７）
「共通基盤システム構築業務委託に係るプロポーザル参加事業者の公募について」
の３.参加資格（７）について満たしています。
□
（８）
「共通基盤システム構築業務委託に係るプロポーザル参加事業者の公募について」
の３.参加資格（８）について満たしています。
注１
参加表明書及び添付資料の提出期限は、平成２８年７月１３日（水）１７時１５分まで。
注２
当市にて資格要件確認後、本プロポーザルへの参加連絡が届いたもの以外は参加できません。
注３
代表者名を記入し、社印及び代表者印を押印してください。
注４
資格要件（７）については、証明するもののコピーを別途添付してください。
注５
資格要件（８）については、受注実績表（公募－様式２）及び契約書の写しを別途添付してください。

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