（様式６）
口
座
振
替
書
振 込 先住 所氏 名 等に つ いて
〒
住
所
氏
名
電 話 番 号
－
－
－
振 込 先口 座に つ いて
金融 機 関名
銀行・信金・農協
支
支
店
名
預 金 種 目
口 座 番 号
フ リ ガ ナ
口座 名 義人
１ 普 通預 金
店
２ 当座 預 金
３ 別段 預 金