プール利用補助券申込書

平成２８年度　昭和記念公園レインボープール利用補助券申込書
申請日
平成２８年　月　日
保険証番号または個人コード
利用者氏名
被保険者氏名（戸籍名）
続柄
年齢
所　属
該当する利用区分に○を付けてください発行希望枚数
どちらかに○
大人
こども
幼児
（15歳以上）（小中学生）（4歳以上の未就学児）
大人
こども
幼児
（15歳以上）（小中学生）（4歳以上の未就学児）
大人
こども
幼児
（15歳以上）（小中学生）（4歳以上の未就学児）
大人
こども
幼児
（15歳以上）（小中学生）（4歳以上の未就学児）
大人
こども
幼児
（15歳以上）（小中学生）（4歳以上の未就学児）
大人
こども
幼児
（15歳以上）（小中学生）（4歳以上の未就学児）
大人
こども
幼児
（15歳以上）（小中学生）（4歳以上の未就学児）
＊太枠内を記入してください。被保険者が利用する場合にも、利用者氏名欄を記入してください。　＊利用補助券交付対象者は被保険者・被扶養者（保険証の交付を受けている方）に限ります。
＊15歳の中学生は「こども」の利用区分となります。　＊利用補助券は氏名を記載して発行します。記載された方以外はご利用いただけません。　１枚・２枚
１枚・２枚
１枚・２枚
１枚・２枚
１枚・２枚
１枚・２枚
１枚・２枚
健康保険組合からのお願い
昨今、各種手続きのため、健保窓口が混雑しております。
申込書はできるだけ学内便で送付していただきますようお願いいたします。
申込書を窓口にお持ちいただいた場合も、発券にお時間をいただくため利用補助券は学内便で送付させて
いただくことになります。なお、利用補助券は受付後2～3日営業日でお手元に送付いたします。
お急ぎの場合は、事前に健保までご一報後、申込書を送付してください。
ご協力をお願いいたします。
発行枚数
担当者印
お問い合わせ先：　０４２－６７４－２１８２　中央大学健康保険組合
枚

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