（様式３号） 民生委員・児童委員推薦調書 ふりがな 男 ・ 氏 名 生年月日 昭和 No. 年 女 月 日 満 歳 現 住 所 居住期間 現在の公職 職 業 年 無 職 歴 民生委員・児童委員 の経験歴 新 ・ 再 ・ 元 市町村議会議員の選挙権 有 ・ 無 民生委員・児童委員 としての在職年月 年 月 家庭生活の安定 有 ・ 無 活動に対する熱意 強い ・ 普通 ・ 弱い 家庭の理解と協力 有 ・ 無 地域実情の把握度 強い ・ 普通 ・ 低い 時間的余裕 有 ・ 無 地域住民の信望 強い ・ 普通 ・ 薄い 健康状態 良 ・ 否 地域活動状況 民生委員推薦会委員長意見欄 その他特記事項
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