様式第１号（第６条関係） 平成２８年 ７月 １５日 （ 提 出 先 ） 足立区教育委員会 住所 氏名 〒１２１−０８１６ 電話 ０３（○○○○）○○○○ 東京都足立区梅島○−○−○ 足立 花子 印 ㊞ 足立区保育士奨学金返済支援事業補助金交付申請書 兼 返済計画書 足立区保育士奨学金返済支援事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり補 助金を申請します。 なお、本補助申請に当たっては、足立区保育士奨学金返済支援事業補助金交付要綱の規定 を遵守いたします。 記 １ 補助金申請額 ２ 返済計画書 返済月 金 ９０，０００ 上半期 円（①＋②）÷2（1 円未満切捨て） 返済月 下半期 ４月 １５，０００円 １０月 １５，０００円 ５月 １５，０００円 １１月 １５，０００円 ６月 １５，０００円 １２月 １５，０００円 ７月 １５，０００円 １月 １５，０００円 ８月 １５，０００円 ２月 １５，０００円 ９月 １５，０００円 ３月 １５，０００円 上半期計 ９０，０００円…① 下半期計 ９０，０００円…② 返済月ごとの金額には、半月賦及び繰上返済による返済額も含む。 3 ・本申請以前におけるこの補助金の受給の有無（あり・なし） →ありの場合は期間【 年 月∼ 年 月】 ・この要綱以外の要綱その他規程による奨学金を対象とした類似の補助金の受給の有無 （あり・なし） →ありの場合は期間【 年 月∼ 年 月】 4 添付書類 （１） 雇用証明書（様式第２号） （２）奨学金の貸与を証明する資料 （３）保育士証の写し 様式第２号（第６条関係） 雇用証明書 平成２８年 ７月 ７日 事業者名 社会福祉法人 ○○会 雇用主名（代表者） 理事長 印 足立 太郎 施設名称 ○○保育園 施設所在地 足立区中央本町○○−○○ 連絡先 ０３（○○○○）○○○○ 下記の者は、次のとおり在職していることを証明します。 氏 名 足立 住 所 東京都足立区梅田○−○−○ 勤 務 花子 先 ○○保育園 平成２７年 ４月 １日 ∼ 年 月 日 採 用 年 月 日 （雇用期間がある場合は雇用が終了する日） 採 用 形 職 就 勤 労 務 形 時 態 常勤 種 保育士 週 ３５ 時間勤務（１日 月 ２１ 日勤務 ７ 時間 ・ 週 ５ 日） 態 間 雇用保険の適用 社会保険の適用 ７時００分 ∼ ２０時００分（休憩時間 １２時 適用あり ・ 適用なし 適用あり ・ 適用なし ∼ １３時 ） 様式第３号（第６条関係） 年 住所 東京都足立区梅島○−○−○ 氏名 足立 花子 第 号 月 日 様 足立区保育士奨学金返済支援事業補助金交付決定通知書 年 月 日付で交付申請のあった足立区保育士奨学金返済支援事業補助金につ いて足立区保育士奨学金返済支援事業補助金交付要綱 のとおり補助金の（ 交付 第６条第２項の規定に基づき、下記 ・ 不交付 ）を決定したので通知します。 足立区教育委員会 記 １ 交付決定金額 ２ その他 金 ９０，０００ 円 補助金の交付を受けようとする者は、足立区の保育の質の向上のため自己研鑽に努める とともに、同一の事業者の運営する保育施設等に継続して勤務するように努めること。 様式第４号（第７条関係） 平成２８年 ９月１５日 （ 提 出 先 ） 足立区長 住所 〒１２１-０８１６ 電話 ０３（○○○○）○○○○ 東京都足立区梅島○−○−○ 氏名 足立 印 ㊞ 花子 足立区保育士奨学金返済支援事業補助金交付請求書 年 月 日付 第 兼 口座振替依頼書 号により交付決定のあった補助金について、 足立区保育士奨学金返済支援事業補助金交付要綱第７条第２項の規定により、下記のとおり補助 金の交付を請求します。 なお、この補助金は下記の指定口座にお振り込みください。 ※注意※ で記入しないでください。 記 １ 請求金額欄は、ご自身 請求金額 十 万 千 百 十 円 ￥ ４ ５ ０ ０ ０ （注）金額の頭に￥を記入してください。なお、金額の訂正はできません。 ただし、 平成２８年度 （ 上半期分 ・ 下半期分 ）として。 （○で囲んでください。 ） ２ 指定口座 ※特段の事情がない限り、本人名義の口座に限ります。 銀 振 込 先 金融機関 行 支店 信用金庫 足立○○ 梅島 出張所 信用組合 （○で囲んでください。 ） （○で囲んでください。 ） 金融機関コード １２３４ 支店コード ５６７ 預金種類 １ 普通 ２ 当座 口座番号 ９８７６５４３ （○で囲んでください。 ） 振込口座 （フリガナ） アダチ ハナコ （名義人氏名） 足立 花子 ３ 添付書類 奨学金の返済を証明する次に掲げる資料 （１） 貸与機関の発行する奨学金の返済証明書（左記のほか奨学金の返済を証明する と教育委員会が認めた資料） （２） 保育施設等に在籍していることを証明できる書類の写し
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