2枚目以降の台紙 貼り付け欄 のりやホチキスで重ねて綴ってください。 ※コピー（カラー・白黒どちらも可）でもご利用いただけます。また、 「ふくしま健民カード」ホームページでもダウンロードできます。出力してご利用ください。 平成28年度 おおたま健康ポイント事業【記入台紙】 枚目 記載事項 ※必ず記入してください。 氏名 住所 性別 男 ・ 女 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 大玉村 年 月 日 電話番号 毎日の健康行動（１項目：20ポイント） ※例にならって記入してください。 朝測定 運動 朝食 朝測定 運動 朝食 月日 【例】 計 【例】 計 7 1 ①体重測定 57.5 ②歯みがき ○ ③有酸素運動（20分以上） ○ ④朝食 ○ ⑤自己目標（ ） ○ 月日 7 1 ①体重測定 57.5 ②歯みがき ○ ③有酸素運動（20分以上） ○ ④朝食 ○ ⑤自己目標（ ） ○ 【毎日の健康行動】ポイント計 健康づくり取組 ※例にならって記入してください。 ポイント合計 社会参加・その他 参加項目 【例】健康に関するイベント・教室 自己目標を設定し達成した（1 ヶ月間） 項目 月日 会場・場所 0/00 ○○○中・小学校 ポイント 100 1,000 献血をした（1回当たり） 200 ふれあいサロンに参加した（月1回以上） 200 ボランティア活動に参加、登録した （給食サービス・若葉サークル等） 毎日の健康行動 社会参加・その他 健診・がん検診 500 村の講演会や夏祭りなど開催事業に参加した 200 食生活改善推進委員会に登録 500 健康推進委員会に登録 500 ヘルスアップ教室に参加 200 おおたまスポーツクラブ会員登録 200 【社会参加・その他】ポイント計 ポイント この台紙の総計 台紙1枚目からの総計 ポイント
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