＜表面＞ ※この欄は記入しないでください。 試験区分 職 種 受付年月日 受付者印 受付番号 受験番号 狭山市職員採用資格試験申込書 ふりがな 性別 写真貼付 氏 男 ・ 女 名 （４×３㎝） 写真の裏面に氏名を 生年月日 昭和・平成 〒 年 月 日生まれ 平成２９年４月１日現在 ( 歳) 記入し、ここに貼付 してください。 － 現 住 所 電話 〒 － － － － 携帯電話 － － － 連 絡 先 (現住所以外に必 要な場合に記入) 電話 年 平成 月 学 歴 ・ 職 歴（正規/非正規） 学 歴 職 歴 正・非 正・非 正・非 正・非 ※ 記入欄が不足する場合は、別紙を使用してください ＜裏面＞ ↓この欄に氏名を再度記入してください。 ※この欄は記入しないでください。 氏名 受験番号 免 許 ・ 資 格 取 得 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 ※ 取得見込みのものも記入してください 特 技 趣 味 (狭山市を志望する動機を記載してください) 志 望 動 機 ボランティア経験 有 自 平成 年 月 至 平成 年 月 自 平成 年 月 至 平成 年 月 ・ 無 ※「有」の場合はその内容を記入してください。 私は、狭山市職員採用資格試験を受験したいので申し込みます。 私は、日本国籍を有し、地方公務員法第１６条の各号のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 自筆署名 ※ 保健師、幼稚園教諭、保育士、精神保健福祉士を受験する外国籍の方は、署名欄中「日本国籍を有し、」の部 分を線で抹消してください 備 考：（職員課記入欄）
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