水都っ子ウィーク協賛事業 夏季子ども会リーダースクール 参加申込書（小５～中１） 開催日：平成28年8月6日(土)～7日(日) 所属学校 （ ）学校（ 〒 住 ）年生 所属子ども会 （ ）子 ど も 会 - 所 ふりがな 氏 名 男 保護者氏名 ㊞ 会社名・部署名など（自宅以外） ℡ 連絡可能な時間帯 ・ 女 ： ～ ： 氏名： 緊急連絡先① ℡ 会社名・部署名など（自宅以外） 連絡可能な時間帯 ： ～ ： 氏名： 緊急連絡先② ℡ - - 健康チェック欄（具体的に記入してください。） かかりつけの病院 平熱 今かかっている病気の有無 ある（ 食物アレルギーの有無 ある（ 度 分 程度 ）・ない 下記に○を付けてください。 ）・ない 卵・牛乳・小麦・大豆・魚・肉・ピーナッツ・そば・エビ・かに その他（ ） その他のアレルギーの有無 ある（ ）・ない その他、留意点があれば書いてください。 希望されるどちらかの 会場に○を付けてください。 受付場所 大垣 市青年の家（ 貸切バス 利用） 上石 津緑の村公園 （現地集 合） 解散場所 大垣 市青年の家（ 貸切バス 利用） 上石 津緑の村公園 （現地解 散）
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