雇用保険被保険者離職証明書

1234
56789
0
1399
999999 9
タナカ タロウ
150-0013
株式会社HTテクノロジー
東京都新宿区西新宿○-○-○
03-9999-9999
東京都新宿区西新宿○-○-○
株式会社HTテクノロジー
代表取締役 滝島 秀信
19 11 30
田中 太郎
東京都渋谷区恵比寿○-○-○
03
8888
8888
注)この記載例は離職証明書の2枚目です。
印
12 1
印
30 11 21
11 1
10 1
10 31
10
未計算
31 10 21 11 20 31
325,000
9
1
9 30
30
9 21 10 20 30
346,000
8
1
8 31
31
8 21
9 20 31
349,000
7
1
7 31
31
7 21
8 20 31
325,000
6
1
6 30
30
6 21
7 20 30
355,000
5
1
5 31
31
5 21
6 20 31
333,000
4
1
4 30
30
4 21
5 20 30
329,500
3
1
31
3 21
4 20 31
325,000
2
1
2 28
28
2 21
3 20 28
351,800
1
1
1 31
31
1 21
343,200
12 1
12 31
31 12 21
2 20 31
1 20 31
11 1
11 30
30 11 21 12 20 30
329,100
3 31
12ヶ月分すべて記載する
330,300
賃金変動は残業手当の増減によるもの
田中 太郎
欄外には訂正用の捨印を押しておきます。
本人の署名が得られないときは事業主がその旨(「本人退
社の為」という文言でよい)を記載して代表印を押します。
注)この記載例は分かりやすいように離職証明書の2枚目で示しています。
田
中
自己の都合による
本人の署名が得られないときは事業主がその旨(「本人退社
の為」という文言でよい)を記載して代表印を押します。
田中 太郎
田
中
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