（団体用）（PDF：115KB）

【団体用】
入金方法（○つけ）
１．郵便振込
２．事務局持込
第４３回　長崎せちばるロードレース大会団体申込書
フリガナ
電　話　番　号
（　）　－　団体名（学校名）
（〒　－　）
所在地
１．小学５年男子の部　1.5km
２．小学５年女子の部　1.5km
出場種目３．小学６年男子の部　1.5km
４．小学６年女子の部　1.5km
５．中学１年男子の部　３km
６．中学１年女子の部　３km
７．中学２年男子の部　３km
８．中学２年女子の部　３km
○で囲む９．中学３年男子の部　３km
１０．中学３年女子の部　３km
参加料
１人　１，０００円
参加料
１人　１，５００円
参加料
１人　１，５００円
１1．高校男子の部　１０km
１２．高校女子の部　５km
１３．一般男子の部　１０km
１４．４０歳代男子の部　１０km
１５．５０歳以上男子の部　１０km
１６．６０歳以上男子の部　５km
１７．一般女子の部　１０km
１８．一般女子（４０歳以上）の部　１０km
参加料
１人　３，０００円
１９．一般女子の部　５km
フ
※№カード
リ
ガ
ナ
氏　名
学年
年齢
(大会当日満年齢)
フ
Tシャツ
サイズ
※№カード
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
リ
ガ
ナ
氏　名
Tシャツ
学年年齢
(大会当日満年齢)
サイズ
誓　約　書
私は、上記の者が本大会へ出場するにあたり、実施要項に同意するとともに、いかなる事故についても私の責任において処理し
主催者側に保険の適用範囲以上の賠償について請求しないことを誓約し、下記参加料を添えて申し込みます。
円　×　人
円
平成２８年月　日
学校長又
は監督名
印
○出場種目ごとに申込書を分けて申込んでください。（参加申込書はコピーして使用できます）
○印鑑を忘れず押印してください。(押印なき場合は再提出となります)
○※内は記入しないでください。
○Ｔシャツサイズを　S、M、L、LL　から選んでください。

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