AO前期 AO後期 チャレンジ 一般後期 推薦前期 一般前期 推薦後期 センター利用 受験番号 ※ｱﾄﾞﾐｯｼｮﾝｾﾝﾀｰ 記入欄 平成 年 月 日 受験上の配慮事前相談書 障がい（学校教育法施行令第22条の3に定める身体障害の程度）がある入学志願者は、受験上および修学 上特別な配慮を必要とすることがありますので出願の前に必ずこの事前相談書に必要事項をご記入のうえ、 医師の診断書、障害者手帳の写しを添付して、川崎学園アドミッションセンターにご提出ください。病気ま たは怪我などで療養中の場合もご相談ください。 この事前相談書をもとに、別室受験、時間延長等の特別措置の実施について決定します。 川崎学園アドミッションセンター TEL．086-464-1064［直通］ FAX．086-464-1057 フリガナ 性別 □ 川崎医療福祉大学 □ 川崎医療短期大学 氏 名 男 ・ 女 □ 川崎ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ学院 志望学科・専攻 志望施設に☑を入れてください 〒 － TEL （ ） － 連絡先 都道府県 出身（在籍）学校 障がい・疾病の種類 高等学校 TEL（ ） － ／FAX（ ） － 担任教員 フリガナ 氏 名 視 覚 ・ 聴 覚 ・ 肢 体 ・ そ の 他 種 障がい・疾病の名称 級 ※家庭や学校での生活状況や必要な支援の内容、その他特記事項があれば具体的に記入してください。 日常の生活状況 希望する特別措置の内容 ※受験上、希望する内容を記入してください。なお、入学者選抜における適性判定、公平性確保等のため、必ずしも希望の 措置が受けられない場合があります。（大学入試センターへ提出した「受験上の配慮申請書」や同センターからの「受験上 の配慮事項審査結果通知書」、「受験上の配慮事項決定通知書」のコピーがある場合は添付してください。）
© Copyright 2024 ExpyDoc
