様式 1 2017 年度 公益社団法人 日本アロマ環境協会(AEAJ) 研究費助成制度 申請書 申請日：2016 年 月 日 フリガナ 申請者 印 所属 肩書 〒 所属住所 ＊AEAJ からの送付物を受領する住所を記入 TEL FAX E-mail 下記の通り貴協会の研究費助成制度に申請いたします。 どちらかにチェック☑を入れてください 1.申請種別 □ 指定課題（□花粉症 □皮膚および毛髪の美と健康） □ 一般課題 2.研究課題名 ＊30 字以内 （英文： ） 3.研究代表者（申請者）、共同研究者および研究協力者・研究指導者（研究構成員） ＊AEAJ 会員は、会員番号を氏名の下に記入 ＊研究歴等は主なもののみを記入 ＊アロマテラピー関連の資格、研究・調査があれば、記入 ＊「役割」は「共同研究者」等のみでなく、研究における役割（データ解析担当等）を記入 氏名 役割 所属 1 研究歴または略歴 4.研究期間 5.インフォームド コンセント 2017 年 4 月 1 日～2018 年 3 月 31 日（左記以外の場合：2017 年 ◆被験者数 月 日～2018 年 月 日） 名 ◆取得日 年 月 日（予定 ・ 済） ※インフォームドコンセントの説明書および同意書の書式を添付すること ①、②のどちらかに☑を入れ、①の場合は必要事項をご記入ください 6.倫理審査委員会 ①□ 年 月 日（予定・済） ②□ 大学等の所属機関の規程により今回の研究では不要 7.研究目的（アロマテラピーまたはアロマ環境との関連に触れること） 8.期待できる研究成果（箇条書き・アロマテラピーとの関連に触れること） 9.本研究について、現時点での情報 ①先行研究のまとめ（本研究に関係してどのような研究がなされているのか、文献情報と共にご記入ください。その中で申請者の先 行研究については、申請者の研究であること・テーマ・研究期間を分かるように記載してください） ②先行研究と本研究計画の違い（本研究の新規性） 2 10.研究計画および研究方法 ＊マッサージを行う場合、施術者は、該当する国家資格を有していること ＊アロマテラピートリートメントを行う場合、施術者または指導者は、AEAJ 認定アロマセラピストまたはそれに準じる資格を有 していること ①研究計画・方法（対象、対象の選定理由・基準、介入方法・期間、評価のタイミング・方法等の詳細） ②材料（材料を選定した理由も記載） ③スケジュール 3 11.研究経費 総額 千円 内 千円を貴協会に申請する ＊他団体等からの研究助成金、または自己資金支出がある場合、下記について記入 ■団体名及び企業名等 ■自己資金 金額： 金額： 千円 千円 ■上記支出金の項目内容： （備品、人件費等） 貴協会へ申請する助成金の使用内訳 （千円単位・千円未満の端数は切り捨てる） A 備品費 B 消耗品費 C 国内旅費 D 謝金 千円 千円 千円 A 備品費の明細（品名・仕様） 千円 数量 B 消耗品の明細（品名・仕様） E その他 数量 単価 千円 合計 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 単価 合計 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 C 国内旅費の明細 人数 D 謝金（研究補助・支援者費用など） 人数 E その他 数量 4 単価 円 合計 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 単価 合計 円 円 円 円 円 円 円 円 単価 合計 円 円 円 円 円 円 12.研究業績（著者名・論文名・雑誌名・巻・ページ・発表年） ＊申請者（研究代表者）および研究構成員の方が、最近 5 年間に発表した主要な論文・総説・著者等の中から選定。特に本研究計画に関 連するものは必ず記入 ＊構成員ごとに記入。著者名が多数の場合は 2 名程度に省略しても良い 構成員氏名 発表論文名・著者名・年等 5 13.補足説明欄（全ての項目の中でさらに補足説明が必要な場合の記入欄） ◇ 申請された内容の機密保持には十分に配慮いたします。 ◇ ご提出いただいた申請書類は返却いたしかねますのでご了承ください。 ◇ 記入欄が足りない場合は、追加してください。 ◇ 個人情報について 公益社団法人 日本アロマ環境協会（AEAJ）は、申請者（研究代表者）および研究構成員に関わる個人情報を以下の目的以 外で利用することはありません。 ①研究助成事業における研究助成のための審査、助成決定通知等など研究助成の管理およびその記録の保管・利用のため ②研究成果の AEAJ 刊行物・公式サイト等の掲載ならびに AEAJ 主催のセミナー・シンポジウムでの発表や外部の研究・公 的機関への公表・掲載など研究成果の公表・掲載および研究成果の保管・利用のため ＜AEAJ 記入欄＞ 受 理 日 承 認 日 専務理事 常任理事 6 部 長 課 長 担 当
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