事故歴等調査票

事　故　歴　等　調　査　票
住　所
船名：
五島市　町　番地
商号又は名称
代表者役職・氏名印
１：事故歴
項　目
２３年度２４年度２５年度２６年度２７年度
事　故　内　容
衝突
火災
座礁・座州
海難事故
浸水
重要設備・機器の重大損傷
その他の海難事故（機器・設備等
の不良事故によるものを含む。）
乗組員又は乗客の海中転落
人身事故
重傷者、急病人又は死人の発生
乗客の遭難
海洋汚染事故油類の船外流出
※　重要設備・機器とは主機関・主電源・操舵装置をいい、重大損傷とは船舶の航行が阻害されるような事態をいう。
事故内容欄に記載しきれない場合は、適宜別紙を作成願います。
２：緊急事態発生時の対応マニュアルの有無
① 船内の緊急時対応マニュアル
（　有　・　無　）
② 船主の緊急時対応マニュアル
（　有　・　無　）

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