情報の受付 2016/07/08 21:00 「提供いただきたい情報の例」は、こちらを参照して下さい。 以下の項目について、出来るかぎり具体的に記載してください。なお、【 *必須項目】以外は、空欄のままでも提出することができます。 ※注意1 文字化けを防ぐため、半角カタカナ・丸数字・特殊文字は使用しないで下さい。 ※注意2 情報提供には、Microsoft Internet Explorer 5以上、 あるいは、NetscapeNavigator7以上のブラウザをご使用下さい。 1. 情報の内容について あなたが保有する情報の内容に該当する、または最も近いと考えられる選択肢を以下の３つの中から１つ選んで下さい。 ・個別銘柄（企業）に関する情報 風説の流布 情報の種類の説明 ・金融商品取引業者に関する情報 情報の種類の説明 ・その他の情報 情報の種類の説明 銘柄名・銘柄コード 4586・(株)メドレックス 金融商品取引業者名（例：○○証券△△支店） あなたが保有している情報の詳細を記載して下さい。【 *必須項目】 インターネットの掲示板に、株価形成に重要な将来のイベントについて、失敗する予定と断言している。 http://hayabusa8.2ch.net/test/read.cgi/livemarket1/1467622974/890 =======実際の引用=========== 890 : 山師さん＠トレード中2016/07/08(金) 20:45:14.28 ID:rLgHOIdc 治験失敗四天王(予定) アキュセラ、メドレックス、アンジェス 、ナノキャリア最高∼love （注）全角で4,000文字程度まで記述が可能です。 2. 関係者について （注）既に【必須項目】で回答している場合、重複して記載していただく必要はありません。 あなたが保有する情報の関係者について、詳細（個人名、企業名、役職等）を記載して下さい。 （複数回答可） （注）全角で2,000文字程度まで記述が可能です。 上記の関係者が疑わしい行為にどのように関与しているか、詳細を記載して下さい。 https://www.fsa.go.jp/sesc/watch/index.php 1/3 ページ 情報の受付 2016/07/08 21:00 （注）全角で2,000文字程度まで記述が可能です。 当該行為に気が付いた時期はいつ頃ですか。（西暦：年月日） 年 7 2016 月 8 日 当該行為はいつ頃から始まりましたか。（西暦：年月日） 年 7 2016 月 8 日 当該行為は継続中ですか。 はい いいえ わからない 3. 情報源について あなたの情報源を教えてください（以下の項目は二つ以上選択することも可能です）。 取引明細 証券会社の記録 企業の内部資料 企業の内部者からの情報 会話 公表資料 金融庁への提出資料 ソーシャルメディア（フェイスブック、ブログ、ツイッター等） その他 本件情報に関連する資料等を保有していますか。 有 無 上記で「有」とした場合、資料等の内容を記載して下さい。 （注）全角で2,000文字程度まで記述が可能です。 情報に関連する資料を証券取引等監視委員会に提供して差し支えない場合、ファクシミリ又は郵送にて以下の宛先までご送 付下さい。 【資料の提供先】 ・FAX 03-5251-2136 ・郵送 〒100-8922 東京都千代田区霞が関３丁目２番１号 中央合同庁舎第７号館（霞ヶ関コモンゲート西館） 証券取引等監視委員会事務局 市場分析審査課 情報処理係 https://www.fsa.go.jp/sesc/watch/index.php 2/3 ページ 情報の受付 2016/07/08 21:00 以下の欄のご記入は任意です。差し支えなければ、次にもご記入下さい。 ご記入いただいたメールアドレス等については、こちらより連絡させていただく場合に利用することがあります。 連絡先 （ 氏名 性別 男性 郵便番号 女性 職業 匿名） 年齢 20歳∼29歳 その他会社員 メールアドレス 住所 電話番号 アンケートのご協力をお願いします。 ① 「情報提供窓口」の存在をどのようにしてお知りになりましたか。 ア．ポスター イ．監視委員会・金融庁のホームページ ウ．証券会社等のホームページからのリンク エ．証券取引所や各種業界団体（証券業協会など）のホームページからのリンク オ．その他のホームページからのリンク カ．その他 ② ①で「ア．ポスター」とお答えの方へ それはどこでご覧になりましたか。 ア．官公庁 イ．銀行、信金、信組 ウ．証券会社等 送信 エ．その他 消去 Copyright © 2001 Securities and Exchange Surveillance Commission, All rights reserved. https://www.fsa.go.jp/sesc/watch/index.php 3/3 ページ
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