入 所 希 望 施 設 変 更 届

入 所 希 望 施 設 変 更 届
児 童 名
平成 年 月 日生
児 童 名
平成 年 月 日生
児 童 名
平成 年 月 日生
今までの第1希望施設
第1希望
変更後の
希望施設名
第2希望
第3希望
第4希望
上記の通り、希望施設を変更します。
( あ て 先 ) 東 大 阪 市 長
届出年月日 平成 年 月 日
住 所 東大阪市
保護者名
電 話
児童番号