記 載 例
第１号様式
介護保険認定情報提供依頼書
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日
武蔵野市長
殿
ケアマネジャーが依頼者
依頼者
になります。
事業者名
○○○○指定居宅介護支援事業所
住
所
武蔵野市緑町２－２－２８
氏
名
電
話
○○○
□□
０４２２（
介護支援専門員登録証番号
６０ ）１９２５
０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０
介護保険法に基づくサービスを円滑に実施するため、下記の者に対する介護保険認定情
報が必要ですので提供を依頼します。なお、下記のとおり本人の同意を得ております。
記
対
象
者
住
所
対
象
者
氏
名
対象者生年月日
被 保 険 者 番 号
対
象
情
依
頼
理
備
武蔵野市緑町２－４－１
△△ ××
大正 10 年 １ 月 １ 日
０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９
平成 △ 年 △ 月 △ 日付介護保険要介護認定・要支援認定等
結果通知に係る
報 □ 基本調査結果
認定日（被保険者証で確認してくださ
□ 主治医意見書
い）を記入してください。
＊ 漏れがないようにしてください。
□ 介護サービス計画作成のため
由
□ その他（
）
考
・同意を必ず取り印鑑の捺印
をお願いします。
・氏名欄は、本人または代理
人が記入してください。
（ゴム印、印字は不可）
本 人 同 意 書
私は、上記の者が私の介護認定情報の提供を受けることに同意します。
住
所
氏
名
武蔵野市緑町２－４－１
△△ ××
生年月日
大正 10 年 １ 月 １ 日
電話番号
（ ５１
）５１３１
印