別記様式第１号（第５条関係） 訪問型サービスＡ事業利用申請書 年 月 日 （あて先）高山市長 申請者 住所 高山市 氏名 印 電話 訪問型サービスＡ事業を利用したいので、事業内容に同意のうえ次のとおり申請します。 被保険者番号 利 区 分 氏 名 ・要支援１ ・要支援２ ・基本チェックリスト該当者 性 別 男・女 用 者 生 年 月 日 明治・大正・昭和 住 年 月 日生（ 月 日 から 歳） 所 高山市 利用を希望する理由 利用開始希望日 希 望 す る 生 活 援 助 の 内 容 年 宅配の手配、食材の買物などの食事・食材の確保 寝具類等大物の洗濯・日干し、クリーニングの洗濯物搬出入 家屋内の軽易な掃除 朗読、代筆などの援助 その他（ ） 高山市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱に基づき、必要な個人情報を関係機関に提供す ることについて同意の上、申請します。 別記様式第７号（第７条関係） 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 区 分 新規 ・ 変更 被 保 険 者 番 号 被 保 険 者 氏 名 フリガナ 個 人 番 号 生 年 月 日 明・大・昭 年 月 日 介護予防ケアマネジメントを依頼（変更）する地域包括支援センター 地域包括支援センター名 地域包括支援センターの所在地 〒 性別 男 ・ 女 電話番号 ( ) 介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者 ※居宅介護支援事業者が介護予防ケアマネジメントを受託する場合のみ記入してください。 居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所の所在地 〒 電話番号 （ ） 地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等 ※変更する場合のみ記入してください。 変更年月日 （平成 年 月 日付） 高山市長 様 上記の介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に介護予防ケアマネジメントを依頼する ことを届け出します。 平成 年 被保険者 住 所 氏 名 確認欄 □ □ 月 日 電話番号 （ ） 被保険者資格 □ 届出の重複 介護予防支援事業者事業所（地域包括支援センター）番号 （注意） １ この届出書は、介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所等が決まり次第速やかに高山市へ提出して ください。 ２ 介護予防ケアマネジメントを依頼する介護予防支援事業所（地域包括支援センター）又は介護予防ケア マネジメントを受託する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず高山市へ 届け出てください。届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額負担していただくことがありま す。 ３ 住所地特例の対象施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村の窓口へ提出してください。
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