平成 年 月 日 （あて先）札幌市子ども未来局 支援制度担当部長 （所 在 地） （法 人 名） （代 表 者 職 氏 名） （電話番号） 印 地域型保育事業所整備計画書 地域型保育事業所の整備計画について、下記のとおり報告し、「地域型保育事業整備事業者 募集要項」の規定に従い、事前協議書を作成いたします。 記 １ 整備計画の概要等 事業種別 □ 小規模保育事業Ａ型（補助事業） ※希望する事業をチェック □ 小規模保育事業Ａ型（自主事業） 事業開始予定日 平成 29 年４月１日 事業所名 （仮称） 人 利用定員 内訳 ０歳 １歳 人 ２歳 人 生後５か月から２歳児まで 開所曜日 □月 □火 □水 □木 □金 （祝日及び年末年始を除く） 開所時間 ７：００ 保育短時間 （コアタイム） □ ８：００ □ ８：３０ □ ９：００ ※希望する時間をチェック 延長保育事業 ※希望する延長時間をチェック 役職等 電話 連絡先 FAX E-mail ５歳 □土 １８：００ ～ ～ ～ １６：００ １６：３０ １７：００ □ ～１９：００（１時間） 担当者氏名 ４歳 人 受託区分 ～ ３歳 □ ～２０：００（２時間） ２ 建築物の概要 所在地 ※登記簿に記載のものを記入 現在の所有者 造／ 建物の構造・全体面積 ※該当するものをチェック □ 耐火建築物 □ 準耐火建築物 年 年） 建築年月 月（築 ㎡ 事業所使用面積及び設置階 建築確認済証の有無 ※該当するものをチェック 建築検査済証の有無 ※該当するものをチェック 保育所への用途変更 ※該当するものをチェック □ 有 ※該当するものをチェック ３ ㎡ □ その他 階 □ 無 □ 有 □ 無 ※無の場合、指定確認検査機関等による調査により、基準を □ 満たせる □ 満たせない 保育所への用途変更手続きが □ 可能 □ 不可能 □ 手続不要 ※使用面積が 100 ㎡未満等で用途変更の手続きが不要な場合 であっても、保育所用途としての基準を満たし、指定確認検 査機関等による証明が必要となります。 消防用設備等検査済証の □ 有 有無※該当するものをチェック 建築物の確保状況 階建／ □ 無 □ 自己所有建物を活用 → 現時点での抵当権の設定：□ 有 □ 無 □ 建物を賃借 → 賃借料予定額： 円／年 → 契約期間 （平成 年 月 日から平成 年 月 の 年間） → 地上権・賃借権の設定：□ 有 □ 無 □ その他（ 日まで ） 用地の概要 所在地※登記簿に記載のものを 記入し、複数ある場合は全て記載 現在の所有者 面積／地目／用途地域 ㎡／ 建ぺい率／容積率 ％／ 用地の確保状況 ※該当するものをチェック ※建物を賃借する場合は記入不要 ／ ％ □ 自己所有地を活用 → 現時点での抵当権の設定：□ 有 □ 無 □ 用地を賃借 → 賃借料予定額： 円／年 → 契約期間 （平成 年 月 日から平成 年 月 の 年間） → 地上権・賃借権の設定：□ 有 □ 無 □ その他（ 日まで ）
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