第４号様式
在学証明書
下記の者は、平成　年７月１日現在、当高等学校に在学していることを証明します。
氏　名
（ふりがな）
姓
名
昭和
平成
生年月日
学　年
高等学校等就学支援金の受給権
平 成
年
月
年
月
課
日
程
全日制　定時制　通信制
□あり　□なし
日
高等学校
学校長
（注）既存の在学証明書の様式でも可能。
印

別 紙 生活保護法(昭和25年法律第144号第36条の規定による 生業

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