Stadtpass - Antrag auf Zuschuss - Leinfelden

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Name, Vorname des Antragstellers
70771 Leinfelden-Echterdingen, _______________________________________
Straße
Antrag auf Zuschuss zu den Geldwertkarten für den Besuch des Hallenbades Leinfelden
Ich beantrage den Zuschuss zur Geldwertkarte III bzw. II für die nachgenannten Haushaltsangehörigen:
Zuschuss für Erwachsene zur Geldwertkarte III - Zuschussbetrag 85,00 € / Stadtpass B: 42,50€:
Zuschuss für Jugendliche zur Geldwertkarte II - Zuschussbetrag 37,00 € / Stadtpass B: 18,50€:
Familienname
Vorname
geb.
Stadtpass-Nr.
A/B
Zuschussbetrag
1.
2.
3.
Ich bitte, den Zuschuss auf folgendes Girokonto zu überweisen:
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Bitte die IBAN und BIC Nummern angeben. Diese Angaben finden Sie auf Ihrem Kontoauszug oder
Ihrer EC-Karte.
Leinfelden-Echterdingen, den
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(Datum)
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(Unterschrift)
Bearbeitungsvermerk:
Wertkarten wurden für o.g. Familienangehörige am ____________ vorgelegt.
Der Zuschuss beträgt:
Erwachsenen-Wertkarte(n) IIIà 85,00 €/42,50 €
Jugendliche-Wertkarte(n) II à 37,00 €/18,50 €
€ ______________
€ ______________
Der Gesamtbetrag in Höhe von € ____________ wurde am __________ auf das angegebene Konto
angewiesen.
Buchungstext: Stadtpass
Produktsachkonto: 31 80 02 00 00 10000 4291000
10/2013

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