Med.-Notfall-Datenblatt - TW

Med.-Notfall-Datenblatt
(Abgabe der Daten freiwillig! Gebrauch unterliegt dem Datenschutz!)
Name:
_____________________
Vorname:_________________________
Geb.-Datum: _____________________
Adresse:
_________________________________________________________
Allergien:
DauerMedikamente:
Chronische Erkrankungen:
(Asthma, Herzleiden,
Blutverdünner)
Letzter Krankenhausbesuch
(Wann und weswegen)
Operationen:
Hausarzt (Name/ Adresse)
Kontaktadressen
Angehörige:
DRK KV Melle e.V.
©Dominik Linge
Daten vertraulich!
Nach Gebrauch Vernichtung ohne Speicherung