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Mathias Hartlep | Privatpraxis für Physiotherapie
Weinbergstraße 45 | 63755 Alzenau-Hörstein
ERFASSUNGSBOGEN VOR DEM ERSTGESPRÄCH UND
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUM BEHANDLUNGSVERTRAG
PATIENTENINFORMATION
Vorname, Name: ________________________________________________________________________
Geb.:
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Straße:
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PLZ, Wohnort:
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Tel. Nr.:
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Krankenversicherung: _____________________________________________________________________
auch z. B. private Zusatzversicherung
Medikamente:
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Vorerkrankungen: ________________________________________________________________________
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Operationen:
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Unfälle:
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Allergien (auch Nahrungsmittelunverträglichkeiten): ________________________________________
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ERKLÄRUNG
Ich möchte in der Praxis von Mathias Hartlep behandelt werden bzw. wünsche als
Erziehungsberechtigter die Behandlung für meinen Sohn/meine Tochter.
Ich wurde eindeutig darüber aufgeklärt,

wie hoch der Stundensatz pro Behandlung ist (80€).

dass eine private oder gesetzliche Krankenversicherung die entstehenden Kosten
möglicherweise nicht oder nur teilweise übernimmt. Ich werde die Krankenkasse für eine
entsprechende Klärung selbst kontaktieren. Im Falle einer Nichterstattung sind die
Behandlungskosten von mir selbst zu tragen.

dass jede einzelne Therapieeinheit direkt im Anschluss bar oder per EC- Karte zu bezahlen
ist.

dass für die Behandlung die Verordnung eines Arztes oder Heilpraktikers vorliegen muss.
Alzenau-Hörstein, den
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Name
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Unterschrift
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Privatpraxis für Physiotherapie
Mathias Hartlep
Weinbergstraße 45, D-63755 Alzenau
Tel.: 0151/25 35 70 60
[email protected]
www.praxis-hartlep.de
Bankverbindung:
VR-Bank Alzenau
IBAN: 65 7956 7531 0002 7644 23
BIC: GENODEF1ALZ
Steuer-Nr: 257/225/50784
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