Ärztlicher Zwischenbericht Unfall

Ärztlicher Zwischenbericht
Unfall
Dieses Formular ist an den Beratenden Arzt der Vaudoise
Versicherungen Zurückzusenden.
Verunfallte/r
Name, Vorname
Adresse
PLZ/Ortschaft
Geburtsdatum
Arbeitgeber
Schaden/Vertrags-Nr
Unfall
Datum (tt.mm.jjjj) Diagnose
Diagnose Vaudoise Allgemeine,
Versicherung- Gesellschaft AG
Place de Milan, PF 120, CH-1001 Lausanne
T 0800 811 911, F 021 618 85 16
männlich weiblich
Stunde (hh:mm)
Verlauf
Bisheriger Verlauf und gegenwärtiger Zustand
Kausalität Spielen im Heilungsverlauf unfallfremde Faktoren mit? ja nein
Wenn ja, welche
Therapie
Gegenwärtige Behandlung
Vorschläge (weitere Behandlung, Röntgen, Untersuchung durch beratenden Arzt usw.)
In welchen Abständen finden Beratungen statt?
Voraussichtliche Dauer der Behandlung?
Arbeits Aufnahme
Satz
Tätigkeit Sollen wir uns beim Arbeitgeber um Zuweisung geegneter Arbeit verwenden? ja nein
Bleibender Nachteil ist ein bleibender Nachteil zu erwarten ja nein Wenn ja, welcher Art?
%
Datum der Wiederaufnahme Eigentliches Datum Vorgesehenes Datum
Behandlung
Abgeschlossen ja, am
nein, voraussichtlich in
Wochen
Bemerkungen
und Datum
Ort
Stempel und Unterschrift des Arztes
Weitere Exemplare des vorliegenden Formulars sind auf der Website www.vaudoise.ch erhältlich.
Klicken Sie auf die Schaltfläche Unternehmen; Schadenfälle; Ärzteschaft.
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