Anmeldeformular - Polio

5. Bayerischer Poliotag am 3. September 2016 in München
Bitte zurück an:
BV Polio e.V. Landesverband Bayern
Gertrud Meister
Kelchham 5
84347 Pfarrkirchen
Anmeldung
Tel: 08561/3843
Fax: 08561/9896856
E-Mail: [email protected]
Eine frühzeitige Rückmeldung erleichtert uns die Planung. Berücksichtigung
nach Eingang! Sie erhalten eine Bestätigung Ihrer Anmeldung.
Bitte bis spätestens 31. Juli 2016 an o.g. Adresse zurücksenden,
gerne auch per E-Mail oder Fax!
Vorname, Name: ___________________________________________________________
Adresse
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Tel.-Nr.
__________________________ Fax-Nr.__________________________
E-Mail
___________________________________________________________
Ich bin
Polio/PPS-Betroffener
Arzt
Mitglied d. BV Polio e.V.
Psychologischer Psychotherapeut
Vertreter von __________________________________________
Einrichtung/Organisation
Ich komme mit einer Begleitperson.
Name der Begleitperson _______________________________________
Ich benutze einen Rollstuhl.
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Datum und Unterschrift

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