第３章
重症心身障がい児者を支援する機関の役割（あるべき姿）【北河内圏域】出生時や乳幼児期からのモデルイメージ
乳幼児期
入院中
退院前カン
ファレンス
学齢期
退院直後
在宅移行期
退院後カン
ファレンス
手帳取得・障
がい児サービ
スの利用開始
就学
成人期
進学
義務教育
後期中等教育
18歳～
障がい福祉
サービスの利
用開始
老齢期
40歳～50歳頃
65歳～
親が高齢にな
る
介護保険サー
ビスの利用開
始
本人のケアマネ
（介護保険）
（１）コーディネーターの変遷：ライフステージに応じた切れ目のない支援
病院のＭＳＷ
親のケアマネ
（介護保険）
府保健所・枚方市の保健師
相談支援事業の相談支援専門員
学校の教員
後見人
市町の学校の教員
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病院から地域への移行期ではＭＳＷ
が中心となって地域生活を支援する
ネットワークを構築
ＭＳＷが、かかりつけ医、訪問看護
師、保健師と相談支援専門員と連携
し、地域生活の基礎を構築
保健師と相談支
援専門員が連携
し、医療と福祉
のネットワーク
で地域生活を支
援
学齢期は教員がコーディネートに加
わり、これまでの医療と福祉のネッ
トワークに教育の視点を加える
18歳以降は相談支援専門員が中心となり、医療・福祉
の支援のコーディネートを行う
介護保険のケアマネや後見人と相談支援専門員が連携
し、本人の意思に寄り添った地域生活を支援
（２）支援の分野の変遷
専門的な高度医療
（基幹病院）
在宅医療のバックアップ（基幹病院・地域病院）
在宅医療（訪問診療・往診・訪問看護・訪問リハビリ）・医療的ケアの支援（かかりつけ医・訪問看護）
地域生活を支えるための福祉サービス（児童福祉・障がい福祉・介護保険の事業所）
事業所へのスーパーバイズ（重症心身障がい児者地域生活支援センター（枚方総合発達医療センター）
市民生活の支援（市町村・大阪府）
相談支援の充実と支援（基幹相談支援センター）
権利擁護（後見人）
療育の指導（府保健所・枚方市）
市町村教
育委員会
地域保健（保健所・保健センター）
教育（学校）
相談支援（子ども家庭センター）
相談支援（障がい者自立相談支援センター）