届書等・通知書等⑫（年金手帳再交付） 年金手帳再交付申請書 記入例 事務センター長 届書コード 2 0 大区分 6 所 届 書 ◎ 2 ① 年金手帳の基礎年金番号 年 印 険 自 又 は は に 破 に 者 ら は 記 該 そ い つ 以 署 共 入 当 の た 1 2 3 4 5 6 7 い 外 名 済 し す 年 り （フリガナ） て の す 組 な る 金 、 ネンキン 年金 0 年 4 ㋑ 性別 太郎 船舶所有者の氏名、住所）及び、 く さ 場 取得年月日 だ い 合 ㋔ 合 と の は さ 。 の 現に被保険者として使用されてい は は 押 、 い 申 る（又は最後に被保険者として使 入社の際、年金手帳の再交付を申請される場合は、入社する事業所の 。 省 で 印 ㋓ 請 用された）事業所の名称、所在地 、 略 き は で 直前に被保険者として使用されていた事業所の名称及び所在地等を記 ㊞ 男．１ 女．２ （又は船舶所有者の氏名、住所） 事業所所在地 名 称 （氏 名） 所 在 地 （住 所） 名 称 （氏 名） 所 在 地 （住 所） 〒 1 4 ④ 信 ※ 送 １．紛失 ２．破損（汚れ） ９．その他 事 由 年金手帳 交付要否 ０． 交付要 信 被保険者は押印してください。 １． 交付否 ただし、被保険者自らが署名した場合、押印は不要です。 東京都練馬区中央本町３－２－１ ０3 東京都千代田区霞ヶ関１－２－２ （ 1234 5678 ） 平成２１ 取得年月日 4 年 月 1 日 株式会社 健保産業 現在、加入している又は最後に加入していた公的年金制度の資格取得日を記入してください。 東京都杉並区高井戸１－２－３ 取得年月日 平成2 2 年 4 月 1 日 喪失年月日 平成 168-8505 事業所名称 年 23 年 6 月 月 24 日 日 提出 受 付 印 株式会社 健保産業 事業主 印 代表取締役社長 健保 一郎 電 話 ０3 （ 2345 ） 6789 事業主印を押印してください。ただし、事業主自らが署名した場合、押印は不要です。 ※被保険者が届書を直接、年金事務所又は事務センターへ提出する場合は、この事業主欄の記入は不要 です。 A-01 6 ★ 送 健保サービス株式会社 事業主が被保険者からの申出を受け、年金事務所や事務センターへ提出した日を記入してください。 市区町村 年金事務所 また、被保険者が直接提出する場合は、被保険者が年金事務所や事務センターへ提出した日を記入してください。 東京都杉並区高井戸１－２－３ 事業主氏名 20150401 0 日 届出いたします。 り ま せ ん 。 担当者 長 （フリガナ） トウキョウト ネリマク チュウオウホンマチ ３－２－１ 住 所 で ま 不 ㋔ あ 入してください。 ㋕ ★ １．国民年金 き せ 要 、 る 現に加入している（又は最後に加 現在、厚生年金保険又は船員保険の被保険者である場合は、勤務して ２．厚生年金保険 ま ん で ㋖ と 入していた）制度の名称及び取得・ 制度の名称 。 、 す す き ３．船員保険 いる事業所の名称及び所在地を記入してください。 喪失年月日 。 。 ㋗ は ４．共済組合 また、事業所を退職し、国民年金へ切り替えよう としている場合は、最後 、 の に勤務していた厚生年金保険又は船員保険の被保険者となっていた事 記 業所の名称及び所在地を記入してください。 入 ㋖上記のとおり被保険者から再交付申請がありましたので、 必 要 あ 5 ㋒ ③ 月 電 話 最初に被保険者として使用されて は 長課 タロウ 筆 略 被 て 。 ん く し 所在地及びその資格取得日を記入してください。 いた事業所の名称、所在地（又は で だ た 9 （名） 名 印 に 入 だ ○ 添 し （ を は さ さ で え た ㋓ 初めて厚生年金保険又は船員保険の被保険者となった事業所の名称、 自 省 、 れ い 囲 て り の る 険 る 場 こ 者 方 8 明治.１ 大正.３ 昭和.５ 平成.７ ㋐ 氏 名 （氏） は 方 る 合 い 項 手 又 、 の 場 に で 目 帳 は 署 押 合 加 く を を 汚 ） す 保 い ② 生 年 月 日 ★ 金 手 の 被 者 金 印 印 請 帳 押 保 が 、 欄 欄 書 を 所 厚生年金保険 養育期間標準報酬月額特例申出書 年 金 手 帳 再 交 付 申 請 書 年金手帳又は基礎年金番号通知書を確認し、基礎年金番号を必ず記入してください。 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 事 な 被 国 「 「 こ 業 お 保 民 ※ ★ の 主 、 険 年 」 」 申 グループ長 副事務センター長 長副 次のいずれかを○で囲んでください。 １.紛失 ： 紛失した場合 ２.破損（汚れ） ： 破れた又は汚れた場合 ※この場合は、破損した（汚れた）年金手帳を届書に添付してください。 ３.その他 ： 年金手帳が交付されていない場合等 （※通常は使用しません） ㋗ 社会保険労務士の提出代行者印 ㊞ ㊞ 現在、加入している公的年金制度について次のいずれかを○で囲んでください。 また、勤務していた事業所を退職し国民年金へ切り替える、又は厚生年金保険若しくは船員保険の事業所へ勤務しよう としている場合は、最後に勤務していた事業 所が加入していた公的年金制度について次のいずれかを○で囲んでください。 １.国民年金 ：現在、国民年金に加入中の場合 ２.厚生年金保険：現在、厚生年金保険に加入中の場合、又は最後に勤務していた事業所が厚生年金保険の事業所である場合 ３.船員保険 ：現在、船員保険に加入中の場合、又は最後に雇用されていた船舶（事業所）が船員保険の船舶所有者（事業所）である場合 ４.共済組合 ：現在、共済組合に加入中の場合、又は最後に勤務していた事業所が共済組合の事業所である場合 1 届書等・通知書等⑬（付加保険料） 国民年金付加保険料納付申出書 20150401 A-01 2 届書等・通知書等⑭（後納） 国民年金後納保険料納付申込書 20150401 A-01 3 届書等・通知書等⑮（特例追納） 特定期間該当届 2 4 1 5 1 2 5 6 9 0 261216 1 6 8 0 0 7 1 ネ ン キ ン 年金 タ ロ ウ 太郎 ス ギ ナ ミ ク タ カ イ ド ニ シ 杉並区高井戸西3-5-24 6201 6203 0304 0403 27 04 10 杉並区高井戸西3-5-24 年金 03 20150401 A-01 太郎 3334 ○○○○ 4 届書等・通知書等⑯（窓口） 納付書の封筒見本 ＜年金事務所発送封筒＞ 見 本 見 本 ＜日本年金機構本部発送封筒＞ 見 本 見 本 20150401 A-01 5 届書等・通知書等⑰（口座振替） 国民年金保険料口座振替納付（変更）申出書 20150401 A-01 6 届書等・通知書等⑱（口座振替） 国民年金保険料口座振替開始（変更）のお知らせ および国民年金保険料口座振替額通知書 見 本 見 本 20150401 A-01 7 届書等・通知書等⑲（口座振替） 国民年金保険料口座振替額通知書 見 本 見 本 20150401 A-01 8 届書等・通知書等⑳（口座振替） 国民年金保険料口座振替辞退申出書 国民年金保険料預金口座振替辞退（取消）通知書 20150401 A-01 9 届書等・通知書等㉑（クレジットカード納付） 国民年金保険料クレジットカード納付（変更）申出書 20150401 A-01 10 届書等・通知書等㉒（クレジットカード納付） 国民年金保険料クレジットカード納付開始（変更）・額通知書 見 本 見 本 20150401 A-01 11 届書等・通知書等㉓（クレジットカード納付） 国民年金保険料クレジットカード有効性確認結果通知書 見 本 見 本 20150401 A-01 12 届書等・通知書等㉔（その他） 国民年金保険料過誤納額還付・充当通知書 見 本 印 見 本 20150401 A-01 13
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