妊婦健診健診費用償還払チラシ

里帰り等で受診した妊婦健診において、妊婦健康診査受診票を使わず
自己負担した回の費用について償還払(払い戻し)を行います。
払い戻し対象
次のような場合は払い戻しの対象外です
申請方法
申請受付・お問合せ先
与論町保健センター
TEL 0997－97－5105
必要書類について
◆与論町妊婦健康診査費償還払申請書兼請求書
◆妊婦健康診査受診票（結果の記載があるもの）
◆領収書（原本）
◆母子手帳
◆振込先口座通帳（保健センターで表紙裏面等の複写をします）
※与論町妊婦健康診査費償還払申請書兼請求書は保健センターで配布しています。
（与論町のホームページからもダウンロードできます）
※領収書は受診者氏名、健診年月日、医療機関名、保険適用外の妊婦健診費用で支払金額の確認ができる
ものです。
※領収書や妊婦健康診査受診票を紛失された場合には、医療機関の受診証明が必要となります。詳しくはお
問合せください。

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