様式第2号 出店申込書 27年11月6日（金）17時 締切 必要事項をご記入後、誓約書を添付のうえ、下記宛先まで郵送にてお申し込みください。 信州千曲ブランドフェアinハッピーロード大山商店街 申込イベント （東京都 板橋区大山町49-1） とき：11/16（月）ＡＭ11：00 ～ ＰＭ6：00 かな 出店者（社）名 〒 ご住所 ご連絡先 （ＴＥＬ） （ＦＡＸ） メールアドレス 出展者登録 登録する ・ 登録しない ※登録した場合今後開催されるイベント等の情報をＭＡＩＬにて提供いたします。 かな 代表者名 性別 生年月日 かな 性別 事務担当者名 生年月日 男 昭和 平成 ・ 年 男 昭和 平成 女 月 ・ 年 日 女 月 日 千曲市役所農林課農業振興係 〒389-0821 千曲市上山田温泉4丁目15-1 （ＴＥＬ）026-275-1050（ＦＡＸ）026-275-4579 までご郵送又はＦＡＸで送付願います。 0 【物販】 販売予定商品 ※1商品毎にご記入ください。 販売予定商品、販売価格等をご記入ください。 商品名 販売予定価格 （税込） 円 持込可能数量 運搬方法 NO. 備考（何か注記すること等ございましたら記入お願いします。） 商品名 販売価格 （税 込） 持込可能数量 運搬方法 NO. 備考（何か注記すること等ございましたら記入お願いします。） 円 年 月 日 千曲市役所経済部農林課 御中 誓 約 書 千曲市農産物販売に関する取扱要領（以下「要領」という）を熟読のうえ、その内容を確認しました。 下記了承のうえ、出店を申し込みます。また、出店を行うにあたり、次の事項について誓約します。 ●出店にあたり発生した事故及び飲食販売、物品販売に起因する全ての事項については、出店者である自社 （者）が責任を持って解決し、千曲市役所経済部農林課（以下「農林課」という）に一切の賠償などの請求 は行いません。 ●用意する農産物は、要領第2条の全てを満たしたものである。 ●出店により出たゴミは必ず持ち帰り、また出店により生じた排水についても必ず指定の場所においてのみ排 水します。 ●要領の記載事項を遵守するとともに、農林課と十分な連携をとり、指示に従います。その際には、農林課に 対していかなる損害賠償も求めません。 ●出店に関して、関係法令を遵守します。 ●要領第4条を満たさないと認められた場合は、出店を取りやめます。 住 所 団体（個人）名 代 表 電話番号 者 名 印
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